コラム
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ご挨拶
医療機器の発達、医療技術情報の連携の進化で寿命が延びています。人生100年の時代になってきました。
令和４年では、不妊治療が保険診療に入りました。
健康に対する皆様のご希望にこたえるべく、今年も頑張ります。
「困ったときのわたや」といわれるように努めたいと思います。
医療機関の消費税について
現在、医療費は非課税ですが、医療機関が購入する注射器などには消費税がかかっています。
医療機関は、その分持ち出しになります。今後どうなるのでしょうか？
介護認定審査会、その仕組み
介護保険のサービスを受けるためには市区町村の介護保険担当窓口に申請し、「要介護認定」してもらう必要があります。認定は、調査員の認定調査による「一次判定」、その資料に主治医意見書を加えて開かれる介護認定審査会の「二次判定」の2段階を経て決定されます。今回は、申請者の要介護度を最終的に審査する場で、私も携わっている「介護認定審査会」の仕組みを説明します。
介護認定審査会は、医療・保健・福祉の専門家5人(医師、歯科医師、薬剤師、看護師、保健師、介護福祉士、社会福祉士、特別養護老人ホーム施設長など)の合議体です。
私の所属する尼崎市の場合は、のべ180人の専門家が5人ずつ計36の合議体に所属し、審査判定にあたります。平日に市役所内の「審査会室」で、週に9合議体ずつ、月36合議体が順番に審査判定を行います。1回あたり55件の判定をするので、週約500人、月約2000人の審査を行なっていることになります。
審査の手順は、まず会議の行なわれる1週間前に事務局(市の介護保険課審査担当)から、各委員に「介護認定審査資料」が届きます。訪問調査員による認定調査結果をコンピューターの判定ソフトで分析した「一次判定」、調査員による手書きの「特記事項」、「主治医意見書」の三つです。記される申請者の個人情報は年齢と性別のみで、委員は審査対象者を特定できません。
各自が事前に資料に目を通し、当日、委員全員で資料を見ながら一つひとつ審査判定します。調査結果との整合性の確認を行い、問題があった場合には全員一致となるまで修正します。一次判定の結果を変更するのは、55件のうち多くて7件程です。個人的には、コンピューター判定(一次判定)の制度は高いように感じています。
認定結果が現状にあっていない場合は、不服申請できますが、要介護認定に向けて重要なのは、申請者に正しい情報を提供していただくことです。認定調査は普段通りの状態で受けてください。さらに、感染症、床ずれがひどい人、末期がんなど重篤な病気の人は、病気の進行が早いので申請時の窓口で「末期がんのため、認定調査をすぐに受けたい」などと最初に伝えることが重要です。代行申請の場合も同じです。重篤な場合は、介護認定審査会も早急に対応しています。
尼崎市では、36ある合議体の間で判定格差が出ないよう厳しくチェックしています。加えて、兵庫県や全国の審査状況とも比較をして平準化を意識しています。介護認定審査会は、公正に介護認定を受けることを担保している審査会ともいえます。
2013-11-23 18:59:10
子どもを守る校医、スポーツ医
地域の子供の健康を守り、病気を予防するのは、開業医の大切な仕事。どんな学校にも必ず1人はいる学校医（校医）の活動もその一つです。学校保健安全法第23条によって「学校には学校医を置くものとする」と定められています。
小学校、中学校、高等学校などで児童・生徒の健康診断・内科検診、予防接種、インフルエンザなどの感染症が流行するのを防ぐ指導や、学校行事に合わせた健康チェックなどを行ないます。
加えて尼崎市医師会では、医師会会員の開業医は全員、市内小中学校の校医を務めることになっています。この制度は40年ほど前から始まっており、詳細ないきさつは不明ですが、当時は小学校の児童が増え続けている頃で、児童数は今（2万2871人、2011年5月1日現在）の2倍（4万5846人、1970年）。一方、開業医は現在（855人）の6割程（514人）で、医師が1人で校医を受け持つのは大変だったことから、主任校医1人の他にも、内科または小児科の医師が数人で受け持つことで、ちょうど全員が校医となったようです。
現在、私は立花小学校と立花北小学校で小学5年生の脊柱側弯症の検診を担当しています。一般的には脊柱側弯症の検診も内科の校医が行ないますが、尼崎市では小学校5年生と中学校1年生は整形外科医が行なっています。
この他、関西ろうさい病院の先生方と一緒に、私はスポーツ校医として尼崎スポーツ少年団の野球選手の肘と肩の検診を行なっています。毎年、グラウンドで300人ほどの選手を診ると、100人前後に何らかの異常が認められます。成長期の無理な投球が原因になる肘の障害の多くは「野球肘」です。結果を伝えても、二次検診を受ける子どもが半分にも満たないので心配しています。将来性のある子どもがスポーツ障害を起こさないよう大人が配慮をしたり、学校健診でフォローできる仕組みを作ることが必要だと感じています。
2013-11-23 18:55:08
開業医だからできること
父が医者だったので、自分も医師になるものだと自然に思っていたようなところがあります。姉も医師です。小学校4年生の時に父親が自宅の一角で開業しました。家族の夕食は父の仕事が終わってからの午後10時ごろ。毎日、忙しそうでしたが、頑張っている姿に影響を受けたのか、父と同じ整形外科を選んでいました。
私の日常は、院内での一般診療（午前9時～正午、午後4時～7時）の合間に訪問診療へ行き、医師会や行政、医療・福祉関連の専門委員会の仕事や地域の学校健診等にも出かけます。
介護支援専門員（ケアマネジャー）の資格も持っています。尼崎で診療所を開業した平成8年当時は、平成12年にスタートした介護保険制度が準備されている時期でした。ケアマネジャーにはどんなに人がなるのか、医師も同じ土俵に上がって理解しておかなければならないと思ったのです。
当初は、医院の2階に事業所を立ち上げて、地域の人を支援していました。そのような経緯があって、現在も介護保険の認定審査会の委員や、養護老人ホームの入所判定審査会などの仕事も担当しています。
こういった地域のニーズに応える日々のなかで、介護保険制度を利用している患者さん宅への訪問診療は、開業医ならではの仕事の一つと感じます。患者さんの生活状況や家族環境、性格などを、実際に現場で見て在宅療養計画を立ててゆくのは、病院勤務医にはできないことです。例えば、終末期の患者さんの容体が変化した時、在宅でケアしながら末期に備えるのか、病院での積極的な入院治療に進むのか、患者さんが決断する狭間に開業医はいます。
病院は病気を治す。“治療”の場です。病気を取り除き、蘇生に重点を置いた治療が最期まで優先されます。「自宅で穏やかに死を迎えたい」と思っている人にさえも、病院で積極的な治療を受けることと、在宅でケアされることの違いが、充分に理解されていません。
開業医となって16年たった今、私は患者さんの日常生活の質を考えると「幸せに死なせてあげたい（最期を迎えてもらいたい）」とも思うようになりました。
今後は、どんな医師にかかっても、患者さんが質の高い地域医療を受けられるようなネットワークをつくることが重要でしょう。そのためには、患者さんも自分に合う病院や診療所の選び方を間違えないことです。この連載が、開業医を身近に感じていただくきっかけになれば、と思っています。
2013-11-23 18:48:35
令和４年 保険診療改定について
骨粗鬆症の医療連携が取り入れられました。
大腿骨頚部骨折の手術を受けた患者さんは、次に骨粗鬆症性骨折を起こしやすくなります。
その未来の骨折を予防すべく、病院と診療所の連携が求められています。
わたや整形外科でも、病院と連携して骨粗鬆症の治療を積極的にいたします。
骨密度測定と骨代謝マーカーの血液検査などを行い、骨折の予防に努めます。